אחד הסיבוכים המוכרים של ניתוחים אורתופדיים כגון ניתוחי החלפת מפרק ירך או החלפת מפרק ברך, מתבטא בהיווצרות של קריש/י דם בוורידים – פקקת ורידים, אשר יכולה להתפתח בוורידים שטחיים או בוורידים עמוקים (פקקת ורידים עמוקה) ובמקרים נדירים יותר נדידת קריש דם בזרם הדם אל הריאות – מצב הקרוי תסחיף ריאתי או אל עורק המוביל דם למוח.
כמו כן הניסיון הקליני מלמד שניתוח להחלפת מפרק, עלול במקרים נדירים מאוד להעלות את הסיכון לאוטם שריר הלב ("התקף לב") במהלך שבועיים לאחר הניתוח.
אולם חשוב לציין כי סיבוך זה קשור בגישה האשפוזית המסורתית, הכוללת אשפוז ממושך וחזרה לניידות מאוחרת ולכן גישה אשפוזית זו מחייבת לתת למנותח טיפול מניעתי לפקקת ורידים, בעזרת תרופות נוגדות קרישת דם, המוכרות לקהל הרחב כ"מדללי דם".
בשנים האחרונות, אורתופדים מנתחים הנוקטים בגישה המתקדמת של השיקום המהיר, הכוללת: שימוש בטכניקה ניתוחית להפחתת הדימום מהפצע הניתוחי; מתן משככי כאבים על פי מודל ייחודי המבטיח הפחתת כאבים ללא התמכרות למשככי כאבים; ניוד המנותח בתוך שעות לאחר הניתוח וקיצור משך האשפוז ל- 24 שעות לכל היותר, מסייעים להקטנת הסיכוי להיווצרות קריש דם ולכן פוחת הצורך בטיפול מניעתי באמצעות נוגדי קרישת דם.
עם זאת, ישנן קבוצות באוכלוסייה אשר מגיעות אל הניתוח האורתופדי עם מחלות רקע ועם סיכון מוגבר לסיבוכים ולכן אצל החולים הללו לא ניתן לוותר על מתן נוגדי קרישת דם קלאסיים לאחר הניתוח האורתופדי. לדוגמה, חולים הסובלים מקרישיות יתר בדם (תרמבופיליה);
אנשים הסובלים מהשמנת יתר עם מדד מסת גוף (BMI) גבוה מ- 35 ומגיעים אל הניתוח כאשר אורח החיים שלהם מאופיין בניידות נמוכה; חולים בסוכרת; במחלת ריאות חסימתית כרונית ונשים הנוטלות טיפול הורמונאלי חלופי.
לבחירת הטיפול התרופתי בנוגדי קרישת דם יש משקל רב מאחר שמספר מחקרים שתוצאותיהם פורסמו בשנים האחרונות, מצביעים על הבדלים בפרופיל הבטיחות וברמת היעילות של סוגים שונים של תרופות נוגדות קרישת דם. לחלק מן התרופות, מיוחס סיכון מוגבר לסיבוכים ניתוחיים, בין השאר: סיכון מוגבר לדימום בפצע הניתוחי והפרשה ממושכת מהפצע הניתוחי אשר הוכחה כמעלה שכיחות להיווצרות זיהום שטחי או עמוק בפצע ניתוחי. כמו כן השימוש בחלק מהתרופות, מחייב הקפדה על בדיקות דם תקופתיות של תפקודי קרישה.
לסוגיה זו משמעות גדולה מאחר שלאור העלייה בתוחלת החיים, מספר ניתוחי החלפת מפרקים נמצא במגמת עלייה מדי שנה והבחירה בסוג מסוים של טיפול נוגד קרישת דם צריכה להישען על האיזון בין השאיפה להקטין סיכון לפקקת ורידים לבין הניסיון להפחית סיכון לדימום וההשלכות על בריאותו של החולה בכלל ועל ריפוי הפצע הניתוחי בפרט.
מהו הטיפול נוגד קרישת דם הקשור בשכיחות נמוכה יותר לסיבוכים ניתוחיים?
תוצאות מחקרים השוואתיים רבים בין תרופות נוגדות קרישה, מצאו כי לטיפול המניעתי לפקקת ורידים בעזרת אספירין, רמה גבוהה יותר של יעילות ופרופיל בטיחות גבוה יותר.
מבחינת יעילות, אספירין בשילוב עם גישות ניתוחיות מתקדמות ושיטות של שיקום מהיר, נמצא כיעיל בהפחתת סיכון לפקקת ורידים או לתסחיף ריאות וכן מפחית שכיחות לאוטם שריר הלב וגם מפחית סיכון לתמותה במהלך 90 יום לאחר ניתוח החלפת מפרק ירך.
כמו כן, מבחינת תופעות לוואי מסוג שטפי דם ודימומים מהפצע הניתוחי, אספירין נחשבת לתרופה עם תופעות לוואי ברמה הנמוכה ביותר בהשוואה לתרופות אחרות כדוגמת הפרין LMWH .
תרופה נוגדת קרישת דם עלולה ליצור תהליך מנוגד של דילול יתר של הדם ולכן מעלה את הסיכון לדימום, אולם הסיכון לדימום כתוצאה מנטילת אספירין, נמוך יותר מאחר שפעולתו אינה משפיעה על תהליכי קרישה באופן ישיר, אלא על טסיות הדם (תרומבוציטים).
מהו מנגנון הפעולה של התרופה אספירין?
החומר הפעיל באספירין – חומצה אצטילסליצילית (Acetylsalicylic acid), מדכא את הפעילות של האנזים COX- 1 , האחראי לעיכוב בהצמדות טסיות הדם – תאי הדם, המשתתפים בתהליך קרישת הדם ובייצור קרישי דם חדשים.
סקירת מחקרים בנושא יעילות ובטיחות הטיפול המניעתי באספירין
על מנת לסכם את ההוכחות העדכניות הקשורות ביעילות הטיפול באספירין למניעת פקקת ורידים, לאחר ניתוח החלפת מפרקים וכן לבחון את הסוגיות העיקריות בנוגע לטיפול מניעתי נוגד קרישת דם, קבוצת חוקרים בארה"ב ערכה סקירה מקיפה של מחקרים, שתוצאותיה פורסמו בנובמבר 2017 בעיתון המקצועי האמריקאי "העצם והמפרק".
החוקרים מציינים כי על סמך כל המחקרים, ההמלצות המעודכנות של הקולג' האמריקאי של רפואת חזה (ACCP) ושל האקדמיה האמריקאית של המנתחים האורתופדים (AAOS), כוללות מניעת פקקת ורידים לאחר ניתוחי החלפת מפרק בעזרת מניעה מכאנית ע"י עיסוי הרגל המנותחת ומניעה כימית – באמצעות תרופה נוגדת קרישת דם.
הבחירה באספירין כטיפול מניעתי לפקקת ורידים לאחר ניתוח החלפת מפרק, מומלצת גם על ידי הקולג' האמריקאי לרוקחות קלינית ( ACCP) ובהמשך אומצה גם ע"י החברה הבריטית לניתוחי ירך.
לדברי החוקרים, בשנים האחרונות חל שינוי דרמטי, לפחות בצפון אמריקה, בנוגע לשימוש באספירין כתרופה העיקרית במניעת פקקת ורידים לאחר ניתוח החלפת מפרק.
משאל שנערך בשנת 2016 בקרב 1,200 משתתפים בכנס השנתי של החברה האמריקאית למנתחי ירך וברך, גילה שלמעלה מ- 80% מהמנתחים האורתופדיים, משתמשים באספירין כטיפול מונע עיקרי עבור מטופליהם שעוברים החלפת מפרק ברך או החלפת מפרק ירך.
החוקרים מציינים מספר סיבות אפשריות נוספות לשימוש באספירין, נוסף על פרופיל הבטיחות הגבוה של אספירין ויעילותו:
• העובדה שחלו תמורות רבות בגישות הניתוחית ובקיצור משך האשפוז, השפיעה על כך שניתן להסתפק בטיפול מניעתי לפקקת ורידים באמצעות אספירין.
• עלייה בשימוש בתרגול מונחה לפני הניתוח מאפשרת למטופל יכולת ניידות בשלב הרבה יותר מוקדם לאחר הניתוח.
• כיום בניגוד לעבר, חולים מגיעים לניתוח בשלב מוקדם יותר, כשמצבם הפיזי טוב יותר לפני הניתוח, לכן יש להם יכולת ניידות טובה יותר לפני ואחרי הניתוח.
• השימוש באספירין מפחית סיבוכים, כולל סיבוכים אפשריים בפצע הניתוחי וכן פניה חוזרת אל בית החולים על מנת לקבל טיפול נוסף כולל הפחתת סיכוי להזדקקות לניתוח חוזר. לכך יש גם היבט בריאותי וגם חיסכון בעלויות.
עד כמה אספירין יעיל במניעת פקקת ורידים לאחר ניתוחי החלפת מפרק?
אחד המחקרים החשובים והכי מצוטטים בספרות הרפואית הוא מחקר מקיף שנערך במספר מרכזים רפואיים וכלל בסה"כ 24,000 חולים שעברו החלפת מפרק ירך מלא. במחקר זה הוכח שהשימוש באספירין הפחית שכיחות לפקקת ורידים ותסחיף ריאתי לאחר הניתוח לפחות בשליש. מסקנת המחקר היתה המלצה לתת טיפול תרופתי שגרתי באספירין בטווח רחב של ניתוחים בהם יש סיכון גבוה לפקקת ורידים.
ישנן גם מספר עדויות לכך שאספירין קשור במניעת פקקת ורידים עמוקה (DVT) ובמניעת דלקת. מחקר אקראי שנערך במספר מרכזים רפואיים, השווה בין מתן אספירין לנוגד קרישה מקבוצת וארפארין לבין קבוצת בקרה שקיבלה פלסבו. המחקר הראה שבחולים עם אירוע קודם של פקקת ורידים עמוקה שהשלימו 6-18 חודשים של טיפול בויטמין K ואחר כך קיבלו אספירין (100 מ"ג ליום) למשך שנתיים, ב- 6.6% היתה הישנות של פקקת ורידים עמוקה בהשוואה ל-11.2% בקרב מטופלים שקיבלו פלסבו.
מחקרים רבים נוספים הראו יעילות של אספירין בהקטנת סיכון לפקקת ורידים עמוקה לאחר ניתוח החלפת מפרק וכולם הוכיחו את השפעתו המיטיבה על זרימת הדם בוורידים.
מהו מינון האספירין המומלץ למנותחים שעוברים החלפת מפרק?
מטה אנאליזה בספרות המקצועית הקרדיולוגית הראתה שמינון גבוה של אספירין 500-1500 מ"ג ליום אינו יעיל יותר ממינון בינוני 160-325 מ"ג ליום ומחקר שנערך לאחרונה הראה כי מינון של 81 מ"ג פעמיים ביום היה יעיל כמו מינון של 325 מ"ג ביום והיה קשור בשכיחות נמוכה יותר לתופעות לוואי במערכת העיכול.
החוקרים סבורים כי למרות שהמינון האופטימאלי ומשך מתן התרופה האופטימאלי עדיין אינם ידועים, העדויות הן שמינון נמוך בין 70 ל- 100 מ"ג בין פעם לפעמיים ביום, למשך מספר שבועות, יכול להתאים למרבית המטופלים.
לכמה זמן מומלץ ליטול אספירין לאחר ניתוח החלפת מפרק?
מחקר שתוצאותיו פורסמו לאחרונה, הראה שמרבית המקרים של פקקת ורידים (94%), התרחשו בתוך שבועיים לאחר החלפת המפרק, מתוכם 89% בשבוע הראשון לאחר הניתוח.
בהסתמך על מחקר אחרון זה והמלצות הקולג' האמריקאי לרוקחות קלינית ( ACCP), ההנחה היא שנטילת אספירין במהלך שבועיים לאחר החלפת המפרק מספיקה למניעת פקקת ורידים. עם זאת, לחולים עם רמת סיכון גבוהה ועם רמת ניידות נמוכה, ממליצים החוקרים טיפול מניעתי בעזרת אספירין לפרק זמן ארוך יותר.
מהן תופעות הלוואי של אספירין לעומת נוגדי קרישה אחרים?
בהתבסס על הספרות המקצועית ניתן לקבוע כי פרופיל הבטיחות של אספירין נמצא בטוח, שכיחות הסיבוכים נמוכה בהשוואה לנוגדי קרישה אחרים למניעת פקקת ורידים ואירועים חמורים בעקבות נטילת אספירין הם נדירים.
במינון גבוה, ייתכנו תופעות לוואי במערכת העיכול כגון: ריפלוקס וסיכון לדימום, אם כי לא ידוע באיזו שכיחות.
תופעות לוואי של נוגדי קרישה אחרים:
• מחקרים רבים הראו שהטיפול בהפרין LMWH , מעלה את הסיכון לדימום ולסיבוכים בפצע הניתוחי.
• אחד המחקרים הראה שהתרופה נוגדת הקרישה דביגטראן גרמה לעליה משמעותית בהפרשה מהפצע הניתוחי, עליה במשך האשפוז ושיעור גבוה יותר של פקקת ורידים בהשוואה לשימוש במודל של טיפול רב-תרופתי מניעתי – LMWH הפרין במהלך אשפוז ובהמשך אספירין.
• מחקר נוסף אשר השווה בין הטיפול בנוגדי הקרישה: ריברוקסבאן, הפרין LMWH ואספירין למניעת פקקת ורידים בחולים שעברו החלפת מפרק ברך מלא, מצא שריברוקסבאן גרם לאבדן דם סמוי גדול יותר באופן משמעותי וליותר סיבוכים בפצע הניתוחי.
• במחקר שכלל מטופלים שקיבלו וארפארין, נמצאה שכיחות גבוהה פי 6 לתסחיף ריאות בהשוואה למטופלים שקיבלו אספירין.
• מחקר שתוצאותיו פורסמו לאחרונה, הוכיח כי השכיחות לתמותה לאחר החלפת מפרק היא נמוכה בקרב חולים שקיבלו אספירין בהשוואה לאלה שקיבלו נוגדי קרישה: וארפארין, הפרין LMWH, קסימלגטראן, פונדאפארינוקס או רובראוקסבאן.
האם לאספירין יש יתרונות נוספים מלבד מניעת פקקת ורידים?
מספר מחקרים הוכיחו כי בנוסף ליעילות מוכחת במניעת פקקת ורידים, אספירין גם מפחית סיכון לתמותה הקשורה בגורם לבבי לפני הניתוח ולאחר הניתוח וכן מפחית סיכון לאירוע לב שניוני.
אחד המחקרים הראה ששיעור התמותה מכלל הגורמים הקשורים בלב וכלי דם לאחר ניתוח החלפת מפרק ירך מלא, ירדה מ- 0.75% (13 מתוך 1,727 חולים) ל- 0, לאחר נטילת טיפול מניעתי במינון של 75 מ"ג אספירין ליום.
ההשפעה המיטיבה של אספירין קשורה ביכולת שלו למנוע היווצרות קריש דם בעורקים ובכך להפחית סיכון לאוטם שריר הלב ולשבץ מוחי.
תועלת נוספת של הטיפול באספירין היא הפחתת השכיחות לנוקשות מפרקים לאחר החלפת מפרק ירך מלא כתוצאה מההשפעה האנטי דלקתית של התרופה. כתוצאה מכך אספירין מסייע לשיקום המהיר ולחזרה מהירה לשגרה.
במחקר אשר השווה בין ההשפעה של אספירין לזו של הפרין LMWH , בהתייחס ליכולת להניע את הברך לאחר החלפת מפרק ברך מלא, נמצא שמטופלי אספירין הצליחו להניע את הברך מהר יותר והחזרה המוקדמת לתפקוד הפחיתה סיבוכים ועלויות שיקום.
בתחשיב שנערך בבריטניה, עולה כי בעוד שהחיסכון השנתי במניעת פקקת ורידים במתן נוגדי קרישה אחרים מסתכם ב- 13 מיליון פאונד, החיסכון השנתי במניעת פקקת ורידים לאחר מתן אספירין מסתכם ב- 110 מיליון פאונד.
לסיכום, הסיכון לפקקת ורידים לאחר ניתוח החלפת מפרק אינו שווה אצל כל המנותחים וכאמור בשנים האחרונות עם אימוץ גישות ניתוחיות חדשות ופרוטוקול לשחרור מהיר ולשיקום מהיר, הסיכון להיווצרות קרישי דם פחת באופן משמעותי.
אורתופדים מנתחים צריכים לשקלל בעבור כל מנותח, את גורמי הסיכון הקשורים בהיווצרות קרישי דם ובהתאם לכך להחליט האם נדרש מתן תרופה נוגדת קרישת דם כטיפול מונע ואם כן איזו תרופה עדיפה ובאיזה מינון.
באשר לאספירין, מחקרים רבים הוכיחו כי תרופה זו יעילה לא פחות מאחרות במניעת פקקת ורידים לאחר ניתוח החלפת מפרק וכן יעילה יותר בהפחתת השכיחות לאוטם שריר הלב, לדלקת ולזיהום בפצע הניתוחי. שימוש באספירין מפחית סיבוכים כמו דימום וזיהום בפצע הניתוחי.
ד"ר ואדים בנקוביץ הוא מנהל היחידה להשתלות מפרקים במרכז הרפואי סורוקה ומייסד קבוצת יונתן – המרכז הישראלי לבריאות המפרק והגב
