שאלון לקראת פתיחת תיק מטופל

שלום רב, אנא מלא/י את הטופס הבא. הפרטים האלו ישמשו אותנו בפתיחת תיק המטופל שלך ויחסכו זמן יקר בהגעתך למרפאה
מין - זכר/נקבה:
תאריך לידה:
*קופת חולים?
ביטוח רפואי פרטי?
זהו. סיימנו!
לחץ על הכפתור כאן למטה על מנת לשלוח אלינו את הטופס
דילוג לתוכן