אשפוז בבית חולים לאחר ניתוחים, כרוך בסיכון לסיבוכים הנובעים מהדבקות בזיהומים, סיכון מוגבר לנפילות, התפתחות של פצעי לחץ וירידה במצב הבריאותי הכללי. על מנת להפחית שעור הסיבוכים הנובעים מהאשפוז עצמו, אנו עדים בשנים האחרונות למגמה בכירורגיה המערבית בכלל ובכירורגיה האורתופדית בפרט, לנקוט בדרכים שונות על מנת לקצר את משך האשפוז ולאפשר למנותח חזרה מהירה לשגרה.
בתחום ההשתלות בניתוחים אורתופדיים, לרבות החלפת מפרק בשתל מלאכותי, חל בעשור האחרון שינוי משמעותי, מגישה ניתוחית הכוללת אשפוז ממושך יחסית, לביצוע ההליך הניתוחי ללא אשפוז. שינוי מגמה זה מתאפשר הודות לתכנון קפדני של שלבי ההכנה לניתוח, מהלך הניתוח ושלבי ההחלמה וכן הודות לטכנולוגיה הרפואית המתקדמת. כיצד ניתן ליישם את מודל האשפוז הקצר והשיקום המהיר, תוך שמירה על רמת בטיחות גבוהה וללא סיכון לעלייה בשיעור הסיבוכים?
מודל האשפוז הקצר לאחר ניתוח החלפת מפרקים כולל מספר דרכים:
1. הכנה והסבר מפורט על ההליך הניתוחי ועל הצפוי בשלב ההחלמה ומתן ליווי צמוד למטופל לפני, במהלך ולאחר הניתוח, על מנת להכינו גם מבחינה נפשית ומנטלית לאשפוז קצר.
2. העדפת שימוש בהרדמה אזורית במקום בהרדמה כללית – ניתוח תחת הרדמה אזורית ספינאלית (המבוצעת בהליך דומה לזה המבוצע בהרדמה אפידוראלית), מאפשר הרדמה יעילה ובטוחה יותר, ללא הסיבוכים הכרוכים בהרדמה כללית, כדוגמת: סיכון נמוך בשליש לתמותה; הפחתה של 44% בסיכון לפקקת ורידים עמוקים; ירידה ב- 55% בסיכון להיווצרות תסחיף ריאתי; ב- 50% בצורך במתן עירוי דם לאחר הניתוח; ירידה של כ- 39% בסיכון לפתח דלקת ריאות וירידה של 59% בסיכון לבעיות נשימתיות אחרות לאחר הניתוח.
3. שינוי בפרוטוקול הטיפול בכאב – כדי לצמצם ככל שניתן את השימוש במשככי כאבים נרקוטיים, מקבלים המנותחים תרופות נוגדות כאב מקבוצות שונות ובמינונים נמוכים, לפני, במהלך ואחרי הניתוח, על פי מודלMultimodal Pain Management .
4. ביצוע חתכים ניתוחיים זעירים ככל שניתן, מקטין נזק לרקמה הרכה ולשרירים הסמוכים.
5. שיטות להקטנת איבוד דם במהלך הניתוח ולאחריו.
כל אלה נועדו לעבור מאשפוז ממושך לאשפוז קצר ולשיקום מהיר (Rapid Recovery), על מנת לאפשר למטופל לשוב אל ביתו ואל שגרת חייו באופן מלא בהקדם.
האם גישת האשפוז הקצר הוכחה כבטוחה ומפחיתה סיכון לסיבוכים?
מחקר השוואתי שתוצאותיו פורסמו באוגוסט 2017 ב- The Journal of Arthroplasty , הנחשב לאחד מכתבי העת המוערכים ביותר בקהילה האורתופדית והחשוב ביותר בקהילת המנתחים בתחום החלפת מפרקים, כלל מעקב אחר 125 חולים שעברו השתלת מפרק ירך מלא. מבין 125 החולים, 20 עברו השתלת מפרק בשתי הרגליים במועדים שונים, כך שבסה"כ המעקב כלל 145 ניתוחי החלפת מפרק ירך מלא, אשר בוצעו על ידי מנתח אחד.
הניתוחים בוצעו בשני מרכזים רפואיים אמבולטוריים במהלך תקופה של 3 שנים, בין 2013-2016 ובכל אחד מהמרכזים היתה חלוקה לשתי קבוצות: ניתוחים שבוצעו בשלב מוקדם של המעקב וניתוחים שבוצעו בשלב מאוחר יותר. 73 מהחולים עברו את הניתוח בשלב ההתחלתי של המעקב (2013-2015) ו-72 בשלב המתקדם יותר של המעקב (2015-2016). ניתן לראות שבתקופה השנייה, בוצע אותו מספר ניתוחים בפרק זמן קצר הרבה יותר. השינוי מיוחס לניסיון ולמיומנות שצבר המנתח, אשר משפיע על משך הניתוח ועל מספר הניתוחים שהוא מבצע ביום וכן בשיפור גישת האשפוז הקצר לאחר הניתוח.
במקביל ל- 145 ניתוחים בגישת האשפוז הקצר, נערך גם מעקב אחר 275 ניתוחי החלפת מפרק ירך מלא אשר בוצעו במסגרת של בית חולים.
למחקר היו שתי מטרות: הראשונה, לבדוק האם למשך האשפוז – אשפוז קצר עד 24 שעות או אשפוז ממושך כפי שהיה נהוג בעבר, יש השפעה על שיעור הסיבוכים לאחר הניתוח ו/או לצורך בהתערבות כירורגית חוזרת בתקופה של עד 90 יום.
המטרה השנייה, לבחון האם קיים קשר בין ניסיונו של המנתח וכמות הניתוחים אותם ביצע לבין הפחתת הסיכון לסיבוך ולהפחתת משך האשפוז.
המידע שנבדק ונרשם:
• שיעור סיבוכים
• משך האשפוז
• האם היה אבדן דם
• האם נדרש אשפוז בבית חולים לאחר הניתוח
• התערבות כירורגית נוספת בתוך 90 יום
פרופיל המנותחים במרכז הרפואי האמבולטורי
הניתוחים בגישת האשפוז הקצר, בוצעו ל- 125 חולים שנבחרו בקפידה מבחינת מצב הירך ומבחינת המצב הרפואי הכללי. מבחינת מצב הירך, נבחרו מטופלים שעברו כבר טיפול שמרני אשר לא שיפר את מצבם וממצאי צילומי רנטגן הראו מצב מתקדם של שחיקת המפרק ועמידה בקריטריונים לניתוח החלפת מפרק ירך.
76 מנותחים הם גברים ו- 49 הן נשים, בגיל ממוצע 55 (27-70 ) ומדד מסת הגוף (BMI) הממוצע היה 29.7 BMI (בין 19.6 הנחשב למשקל תקין ועד ל- 43 הנחשב להשמנת יתר).
יצוין כי מבין המנותחים, המטופלים המבוגרים מגיל 70 ו/או אלה שסבלו מהשמנת יתר – מדד מסת גוף (BMI) גבוה מ- 35, לא התחייבו לשחרור מהיר, אלא רק אם בחרו בכך.
הכנה לניתוח
לכל המטופלים נקבעה פגישה מקדימה עם המנתח ובוצעה שיחת טרום ניתוח עם הרופא המרדים.
למטופלים לא הוכנס קטטר להוצאת שתן, כדי למנוע גירוי שלפוחית השתן וזיהומים של דרכי השתן.
הרדמה
רב המנותחים עברו את ההליך הניתוחי תחת הרדמה אזורית ספינאלית (132 ניתוחים מתוך 145) ורק 13 מהניתוחים בוצעו תחת הרדמה כללית, בשל בעיה מבנית באזור הגב התחתון או מכיוון שהמרדים לא הצליח לבצע הרדמה אזורית מסיבות טכניות.
פרוטוקול ייחודי לשיכוך כאבים
לאחר העברת המנותחים אל חדר ההתאוששות, צומצם בהדרגה מתן תרופות נרקוטיות דרך הווריד עד להפסקתו. במקומן ניתנו למנותחים משככי כאבים שאינם נרקוטיים, בכדורים, על פי מודל ייחודי – מתן מספר משככי כאבים מקבוצות שונות ובמינונים נמוכים. את חלקם החל המטופל ליטול עוד לפני הניתוח.
ניידות
מיד לאחר שפגעה השפעת ההרדמה והתחושה חזרה וכן לחץ הדם והנשימה היו סדירים, פיזיותרפיסט הקים כל מנותח על רגליו והחל בביצוע תרגילים במטרה לאפשר לו ניידות עצמאית בעזרת עזרים למרחק של כ- 30 מטרים.
שחרור ושיקום מהירים
הקריטריונים על פיהם הוחלט על שחרור המטופל היו:
1. אכילת מזון מוצק ושתיית מים, ללא בחילות או הקאות.
2. שיכוך כאבים באמצעות כדורים, במידה המאפשרת למטופל ללכת באופן עצמאי באמצעות עזרים.
3. יכולת ניידות עצמאית באמצעות עזרים. אין הכוונה לעליה או ירידה במדרגות, אלא רק אם המטופל היה חייב זאת בשל תנאי מגוריו.
4. לחץ דם ונשימה סדירים (יציבות המודינמית ונשימתית)
5. יכולת מתן שתן עצמונית.
6. הבנת ההוראות להמשך טיפול ומעקב, אשר ניתנו באופן מילולי ובכתב.
יצוין כי אף מטופל לא שוחרר למוסד שיקומי. כבר יומיים לאחר הניתוח החלו המנותחים לבצע פיזיותרפיה במסגרת מכון פיזיותרפיה, אליו הגיעו באופן עצמאי. (לא במסגרת ביתית).
המנותחים התבקשו ליצור קשר עם המנתח בכל תלונה הקשורה להחלפת המפרק.
תוצאות המעקב
כחלק מהמעבר בין אשפוז ממושך לגישת השחרור המהיר, 10 ניתוחים ראשונים מתוך 145 , תוכננו כך שהמנותח יאושפז למשך הלילה, כדי להעריך את תהליך ההרדמה והשיקום במרכז הרפואי וגם כדי לאפשר למנתח לבחון את כל המשמעויות של שחרור המנותח ביום הניתוח, מבחינה קלינית ומנהלתית. מנותחים אלה, קיבלו הוראות החלמה בדומה לאלה ששוחררו באותו היום: מתן משככי כאב בכדורים והטלת שתן עצמונית, ללא שימוש בקטטר.
שעור הסיבוכים
לא נמצא הבדל בשיעור הסיבוכים הלבביים כגון אוטם שריר הלב או אירוע מוחי, זאת בהשוואה לניתוחי החלפת מפרק ירך בגישה הרגילה, הכוללת אשפוז ממושך. כן נמצאה ירידה בשיעור הסיבוכים התוך-ניתוחיים: רק מנותח אחד נזקק לעירוי דם ונשאר למעקב ללילה. יתר הניתוחים עברו ללא סיבוכים המצריכים המשך טיפול או מעקב מיוחד.
בסה"כ, מתוך 125 מטופלים שעברו 145 ניתוחי החלפת מפרק ירך, היו רק 5 מקרים של סיבוך.
יצוין כי נתונים אלה דומים לנתוני מעקב אחר חולים, לגביהם בוצע מעקב במחקרים קודמים שבדקו שחרור ביום הניתוח. יש לציין כי הגישה הניתוחית באף אחד מהמחקרים לא הוכחה כמשפיעה על תוצאות הניתוח. כן הוכח כי לניסיונו של המנתח יש השפעה ניכרת על קיצור משך הניתוח, משך האשפוז ועל הפחתת הסיכון לסיבוכים.
נמצאו הבדלים משמעותיים בין קבוצת 73 מטופלים שנותחו בפרק הזמן הראשון לבין ה- 72 שנותחו בפרק הזמן השני במדדים: משך הניתוח, איבוד דם ומשך השהות באשפוז.
בקבוצה השנייה, אלה שנותחו לאחר שהמנתח צבר ניסיון ומיומנות, משך הניתוח היה קצר יותר – 60 דקות בממוצע לעומת 81 דקות, היו פחות מקרים של איבוד דם – 320 מ"ל בסה"כ לעומת 463 מ"ל בקבוצה הראשונה והשחרור מאשפוז היה מהיר יותר- 8.6 שעות בממוצע בהשוואה ל- 12.6 בממוצע בקבוצה הראשונה.
לסיכום, ממצאי מחקר זה בנוסף לסקירת ספרות נרחבת בנושא זה, מוכיחים כי קיצור משך האשפוז לאחר ניתוח החלפת מפרק ירך וגישת השיקום המהיר (Rapid Recovery) , מפחיתים את שיעור הסיבוכים הקשורים בניתוח האורתופדי. כמו כן, הנתונים מראים כי לא רק למשך האשפוז יש משקל בהפחתת שיעור הסיבוכים, אלא גם לניסיונו ולמיומנותו של המנתח – ככל שהוא מבצע יותר ניתוחים בשנה (High Volume Surgeon) כך שיעור הסיבוכים ומשך האשפוז יורדים.
משתנים נוספים אשר יש להם השלכות על הצלחת הניתוח הם: הכנת המטופל מבחינה נפשית ומנטלית לשחרור ביום הניתוח, שימוש בשיטת הרדמה ובטכניקה ניתוחית אשר מפחיתות סיבוכים כפי שהוסבר לעיל', אימוץ פרוטוקול שיכוך כאבים ייחודי ולהקפדה על ניידות מיד לאחר שההרדמה פגה.
כל האמצעים הללו מבטיחים כי שחרור מוקדם כבר ביום הניתוח, הינו בטוח עבור המנותח ויאפשר לו חזרה מהירה לשגרה באיכות חיים מרבית.
