החלפת מפרק ירך- מהם המצבים המצריכים ניתוח?

כיצד מתאימים את המפרק המלאכותי ומתי ניתן לחזור לתפקוד מלא? מדריך מקיף

מאת: ד"ר ואדים בנקוביץ
מנהל יחידת השתלת מפרקים במרכז הרפואי סורוקה
ומייסד מרכז יונתן – המרכז הישראלי לבריאות המפרק והגב

שחיקה של מפרקים בגוף, בעיקר מפרקי הירך והברך, נחשבת לאחת מהבעיות הבריאותיות הנפוצות ביותר.

שחיקה של מפרקים בגוף, בעיקר מפרקי הירך והברך, נחשבת לאחת מהבעיות הבריאותיות הנפוצות ביותר. חלק מהחולים יזדקקו לניתוח החלפת מפרק מאחר שהפגיעה בתפקוד ובאיכות החיים יכולה להיות משמעותית מאד ולעיתים אף בלתי נסבלת מבחינת עצמות הכאב.

על פי ארגון הבריאות העולמי, כ-90% מבני 60 ומעלה סובלים מדרגה מסוימת של שחיקת סחוס במפרקים, כמובן שלא כולם סובלים מתסמינים המגבילים את תפקודם ומחייבים ניתוח להחלפת מפרק.

הגורמים השכיחים יותר לפגיעה משמעותית במפרק הירך שעלולה לחייב ניתוח להחלפת מפרק ירך הם דלקת מפרקים ניוונית (אוסטאוארתריטיס) המתבטאת באיבוד של סחוס באזור המפרק; נמק של עצם מפרק הירך כתוצאה מהפרעה באספקת הדם לעצם; עיוותים מולדים בעצם הירך או עיוותים נרכשים כתוצאה מתאונה או פציעה ובכלל זאת גם פציעות ספורט.

מהם התסמינים האופייניים לשחיקת מפרק ירך מתקדמת?
שחיקת סחוס מתקדמת במפרק הירך, מתבטאת ברב המקרים בכאבים חזקים אשר גורמים להגבלה ביכולת להניע את המפרק וכתוצאה מכך בקיצור טווח התנועה, הפחתה במרחקי ההליכה ובקצב ההליכה.

הכאב בפרק הירך יכול להופיע גם לאחר מאמץ קל לדוגמא הליכה, עמידה למשך מספר דקות, עלייה או ירידה במדרגות. כמו כן הכאב יכול להופיע גם במנוחה ואצל חלק מהמטופלים גם במהלך הלילה.

בגלל הכאב וקיצור טווח התנועה, חווה החולה קושי בביצוע מטלות פשוטות ויומיומיות כגון: לגרוב גרביים, לנעול נעליים, לגזור ציפורניים ולשמור על היגיינה. אנשים שהיו רגילים להיות עצמאים ולעסוק בפעילות גופנית מוצאים עצמם מוגבלים בתנועה ופעמים רבות נזקקים לסיוע של בני משפחתם במטלות פשוטות, דבר הפוגם מאד באיכות החיים.

מבחינת דרגת הכאב, אנשים חווים כאבים חזקים בעקבותיהם הם נוטלים באופן קבוע משככי כאבים ותרופות אנטי דלקתיות. לא פעם מגיעים אלי מטופלים הנוהגים לקחת תרופות לשיכוך כאבים במשך שנים והיות שהשפעתן יורדת עם הזמן, הם מגדילים מינונים ומסכנים בכך את בריאותם, שכן לחלק מהתרופות הללו השפעה שלילית על עלייה בערכי לחץ הדם, מערכת העיכול ותפקודי כבד וכליות.

בדרך כלל יגיע המטופל לאחר שטיפול תרופתי במשך שנים, טיפולי פיזיותרפיה וטיפולים משלימים נוספים לא הועילו והכאב והמגבלות בתפקוד רק הולכים ומתגברים.

בהיבט של מיקום הכאב, מטופלים עם שחיקת מפרק ירך יכולים להתלונן על כאב הממוקם באזור המפשעה ו/או כאב מצדי המפרק. ברב המקרים למרות שמקור הכאב הוא במפרק הירך, הוא יכול להקרין גם לברך, עד כדי כך שישנם מטופלים אשר מגיעים עם תלונות על כאבי ברכיים ואינם יודעים כי מקור הכאב הוא בשחיקת מפרק הירך. על בסיס אופי התלונות וצילומי הרנטגן יגלה רופא, מומחה בכירורגיה אורתופדית שמדובר בבעיה בירך ולא בברך.

סימני השחיקה ניכרים בצילום רנטגן
כאמור לכ- 90% מהאנשים מעל גיל 60 יש שחיקת מפרקים בדרגה מסוימת וגם כאשר הם עדיין אינם סובלים מתסמינים כלשהם, סימני השחיקה בפרקים נראים היטב בצילומי רנטגן. במקרה של שחיקה במפרקי הירך, ניתן לראות את מידת שחיקת סחוסי המפרק באמצעות צילום רנטגן של האגן, הכולל את שני מפרקי הירך בצילום אחד..

באלו מקרים יוחלט על ניתוח להחלפת מפרק הירך?
ההחלטה האם רמת שחיקת מפרק הירך מצדיקה ניתוח, נסמכת על שלושה פרמטרים:
הראשון – השינויים שחלו במפרק, למשל שחיקה מאד מתקדמת ומשמעותית בסחוס של המפרק; נמק בעצם הירך; עיוות בעצם הירך- מולד או נרכש בעקבות פציעה.
השני, רמת המוגבלות בתנועה והקושי בתפקוד היומיומי.
הפרמטר השלישי הוא כאבים שלא ניתן לשלוט עליהם באמצעות משככי כאבים ואשר פוגמים קשות באיכות החיים של האדם.

תכנון קדם ניתוחי מדויק יותר
התמורות הטכנולוגיות מאפשרות לנו להיערך טוב יותר לניתוח ולהעלות את שיעורי ההצלחה כבר בשלב הקדם ניתוחי. בעזרת תוכנת מחשב מתקדמת, מבצעים מדידות קדם ניתוחיות מדויקות ומבצעים שחזור של פרק הירך בתלת מימד ברמת דיוק גבוהה ביותר, בהתאם למבנה האנטומי של מפרק המטופל.

הכנה לניתוח
לפגישה עם המנתח יש להצטייד בצילומי רנטגן המספקים עדות למידת שחיקת הסחוסים וסיכום מרופא המשפחה הכולל פירוט על מחלות כרוניות, אלרגיות לתרופות ורשימה של תרופות אותן נוטל המטופל בקביעות כגון תרופות נוגדות קרישת דם ("מדללי דם"), תרופות לטיפול ביתר לחץ דם, סוכרת ועוד.

יש חולים הנזקקים לניתוח החלפת מפרק ירך, להם אמליץ לקראת הניתוח לשפר מדדים בריאותיים כדי שתוצאות הניתוח תהיינה מוצלחות יותר, לדוגמא לסובלים מהשמנת יתר אמליץ להפחית במשקל. השמנת יתר הוכחה במחקרים כקשורה לעלייה בסיכון להתפתחות זיהום בפצע הניתוחי. כמו כן העומס של המשקל הגבוה גורם לשחיקה של המפרקים.

הבדיקות שיתבקש המטופל לבצע לקראת הניתוח:
בדיקת דם הכוללת: ספירת דם, כימיה מלאה ותפקודי קרישה, בדיקת שתן, משטח מהאף באמצעותו בודקים האם אדם נושא חיידקים לפני הניתוח וכ די למנוע מחלות זיהומיות לאחר הניתוח יקבל טיפול באמצעות משחה, בדיקת אק"ג המודדת את תקינות הפעילות החשמלית של הלב וצילום חזה.

מהי הגישה הניתוחית המקובלת כיום?
כיום עומדות לרשותנו מספר שיטות ניתוחיות מתקדמות, ניתן לחלק אותן לשלוש קבוצות:
ניתוחי החלפת מפרק ירך בגישה אחורית צדית, ניתוחים בגישה צדית קדמית וניתוחים בגישה קדמית ישרה.
ניתוחי החלפת מפרק ירך בגישה אחורית צדדית, ניתוחים בגישה צדדית קדמית וניתוחים בגישה קדמית ישרה. לכל גישה יש יתרונות וחסרונות ומנתח מיומן ומנוסה יודע להתאים את הגישה הניתוחית על פי מצבו של המטופל: המבנה האנטומי של מערכת השריר-שלד שלו, מידת שחיקת הסחוסים, גילו, משקלו והאם עבר פציעה או ניתוחים קודמים במפרק הירך.

חשוב לציין כי על פי מחקרים רבים שנעשו בעולם, לא נמצא קשר ישיר בין הגישה הניתוחית בניתוח להחלפת מפרק הירך לבין תוצאות הניתוח לטווח הקצר או הארוך. כן נמצא קשר בין תוצאות הניתוח לבין ניסיונו ומיומנותו של המנתח ומספר הניתוחים שהוא מבצע מדי שנה.

מהם הסיכונים הכרוכים בניתוח החלפת מפרק ירך?
כמו בכל ניתוח, קיים סיכון לזיהום בפצע הניתוחי או להיווצרות קרישי דם. בטווח הארוך (למעלה מ- 25 שנים), יש סיכוי נמוך מאד לתזוזה של המפרק המלאכותי וסיכון נמוך לשברים.
ראוי לציין כי בגישות הניתוחיות המתקדמות שפותחו בעשור האחרון וכוללות ביצוע הניתוח בשיטה זעיר פולשנית, שיעור הסיבוכים ירד באופן ניכר מכמה סיבות: חתכים קטנים יותר ללא פגיעה במעטפת שרירי הירך והרקמות הרכות סביב האזור הניתוחי ולכן הדימום מינימאלי והכאבים פחותים ביחס לניתוחים מהדור הישן. כמו כן מכיוון שהניתוח מבוצע בדרך כלל בהרדמה אזורית, הוא בטוח יותר בעבור מטופלים מבוגרים בשל שיעור נמוך יותר של סיבוכים אפשריים הקשורים בהרדמה כללית, כדוגמת: פקקת ורידים עמוקים; היווצרות תסחיף ריאתי; דלקת ריאות ובעיות נשימתיות אחרות לאחר הניתוח.

מהם שעורי ההצלחה של ניתוח החלפת מפרק ירך?
מזה כ- 50 שנה, ניתוח להחלפת מפרק ירך נחשב לניתוח בעל שעורי הצלחה גבוהים במיוחד- 98% הצלחה בקרוב!. בעשור האחרון פותחו טכניקות ניתוחיות חדשות וסוגי מפרקים מלאכותיים איכותיים אשר שיפרו עוד יותר את תוצאות הניתוח וקיצרו את תקופת השיקום.

הניתוח משפר את טווח התנועה, את היכולת להגביר את קצב ההליכה והתפקוד בפעולות שגרתיות וכן משחרר את המנותח מהכאבים הן בזמן מאמץ והן במנוחה. בנוסף לפרמטרים הקשורים לאזור המנותח, מחקרים הוכיחו כי אצל מנותחים אשר סבלו מיתר לחץ דם לפני הניתוח, נצפה שיפור משמעותי בערכי לחץ דם, המיוחס הן לשיפור ביכולת התנועה והניידות והן להפחתה בנטילת משככי כאבים ונוגדי דלקת.

הניסיון הקליני מלמד כי גם מנותחים מבוגרים מאד בגילאי 90 ומעלה מצליחים לקום על רגליהם וללכת בכוחות עצמם בתוך שעות ספורות לאחר הניתוח ולחזור לפעילות רגילה כעבור מספר שבועות.

שתלים מלאכותיים משופרים
גם התפתחות הנדסת החומרים בעשור האחרון תרמה רבות להצלחת תחום השתלת המפרקים. בעוד שבעבר משתלי מפרק הירך המלאכותי היו עשויים מחומרים כגון פלדה ופלסטיק שאינו עמיד לשחיקה, ובחלק מהמקרים עברו בלאי כעבור מספר שנים, הרי שבשנים האחרונות אנו משתילים מפרקי ירך העשויים מחומרים כגון סגסוגות על בסיס טיטניום, חומר ידידותי לעצם ומאפשר להגיע לאחיזה טובה יותר. כיום אנו משתילים מפרקים מלאכותיים המצוידים בראשי מפרק ירך עשויים מחומר קרמי עמיד לשחיקה. כך יכול המנותח לתפקד לאורך עשרות שנים עם מפרק הירך המלאכותי לרבות ביצוע פעילויות מאומצות ופעילויות ספורט. יתרון זה חשוב במיוחד בעבור מטופלים צעירים ובעבור מי שהספורט מהווה מרכיב עיקרי באורח חייו.

לסיכום, ניתוח החלפת מפרק ירך בגישה הזעיר פולשנית בשילוב עם שתל מלאכותי עשוי מחומרים עמידים ומדידות מדויקות בעזרת תוכנת תלת-מימד, תורמים להצלחת הניתוח, לשיקום מהיר ולשימור שתל המפרק המלאכותי לעשרות שנים.
ביצוע הניתוח דרך חתכים קטנים, תוך שימור מעטפת השריר ורקמות רכות סביב לפרק הירך, מפחית דימום וכאבים. סיבה נוספת להפחתה בכאבים לאחר הניתוח היא אימוץ פרוטוקול ייחודי לטיפול בכאב, הכולל תרופות נוגדות כאב מקבוצות שונות ובמינונים נמוכים, לפני, במהלך ואחרי הניתוח.

כל היתרונות הללו מאפשרים למנותח לקום מהמיטה וללכת כבר לאחר שפגה ההרדמה, שעות בודדות לאחר הניתוח. ברב המקרים המנותחים משוחררים לביתם כבר ביום הניתוח או לכל היותר בתוך 24 שעות. האשפוז הקצר לאחר הניתוח מפחית סיבוכים, העיקרי שבהם הדבקות בזיהומים.

בעזרת תרגילי פיזיותרפיה, חוזרים המנותחים לפעילות רגילה כולל פעילות גופנית מאומצת ופעילות ספורטיבית, בתוך שבועות בודדים לאחר הניתוח. השימוש בשתל מלאכותי העשוי מחומרים ידידותיים לעצם ועמידים בפני שחיקה, תורם לכך שתוצאות הניתוח נשמרות למשך שנים רבות.
ניתוח החלפת מפרק ירך בגישה ניתוחית מתקדמת משפר באופן ניכר את תפקוד החולה ואת איכות חייו.