האם טיפול גורף בנוגדי קרישת דם לאחר החלפת מפרק חיוני למניעת פקקת ורידים או תסחיף ריאות?

הנטייה לבעיות בקרישת הדם עולה עם הגיל כתוצאה מגורמים שונים כגון חוסר ניידות לתקופה ארוכה, ניתוחים ואשפוז ממושך, נטילת טיפול הורמונאלי חלופי ושינויים בצמיגות הדם. קרישיות יתר מעלה את הסיכון לפקקת ורידים – היווצרות של קריש דם בוורידים שטחיים או עמוקים ולמצב מסכן חיים של תסחיף ריאות.

פקקת ורידים (Venous thromboembolism ) היא מחלה ששכיחותה עולה עם הגיל: 1 לכל 1,000 איש עד גיל 45 ו- 5-6 לכל 1,000 מבוגרים מעל גיל 80.
מנתונים שפורסמו בארה"ב לרגל יום המודעות העולמי למחלת פקקת הורידים עולה כי מדי שנה מתרחשים ברחבי העולם כ- 10 מיליון מקרים של פקקת ורידים. למעלה מ- 60% מהמקרים של פקקת ורידים מתרחשים לאחר אשפוז ממושך בבית חולים.
כאשר חולים עם נטייה ליצירת קרישי דם זקוקים לעבור ניתוח, נשקלת האפשרות למתן טיפול תרופתי נוגד קרישת דם (תרופות "מדללות דם") על מנת למנוע היווצרות קרישי דם לאחר הניתוח. מתן טיפול תרופתי נוגד קרישת דם לחולים עם פקקת ורידים אשר עוברים ניתוח אורתופדי, כולל ניתוח להחלפת מפרק ירך או מפרק ברך, עדיין נחשב לשנוי במחלוקת לאור מספר מחקרים אשר בדקו את הקשר בין סיבוכים מפצע ניתוחי לבין טיפול תרופתי נוגד קרישת דם.
מהי השפעת הטיפול בנוגדי קרישת דם על הפצע הניתוחי?
לאור חילוקי הדעות בסוגיה זו, קבוצת חוקרים החליטה לערוך מחקר במסגרתו נחקרה ההשפעה של מגוון פרוטוקולים של טיפול תרופתי נוגד קרישה על ריפוי הפצע הניתוחי. הניסוי כלל מעקב אחר מטופלים שעברו ניתוח להחלפת מפרק ירך או החלפת מפרק ברך, כולם מוגדרים כבעלי סיכון גבוה לסיבוכי פקקת ורידים לאחר ניתוח בשל היסטוריה של פקקת ורידים עמוקה או הפרעה תורשתית בקרישת דם.
המטופלים שגויסו למחקר נזקקו לניתוח דחוף או אלקטיבי של החלפת מפרק, כולל מטופלים שנזקקו לניתוח ראשון או לניתוח חוזר של החלפת מפרק ירך מלא, החלפת מפרק ירך חלקי, חידוש פני המפרק או ניתוח ראשון או חוזר של החלפת מפרק ברך מלא.
המחקר כלל 327 מנותחים שגילם הממוצע 68.1 , 142 גברים ו- 186 נשים. לא היו הבדלים משמעותיים בין קבוצות הטיפול בנתונים דמוגרפיים כגון גיל, מדד מסת גוף (BMI) ומחלות רקע וכן לא נרשם הבדל משמעותי בין קבוצות הטיפול באשר למשך האשפוז.
כל המטופלים עברו את הניתוח באחד משני מרכזים רפואיים, במהלך תקופה של 12 חודשים. מתוך כלל המנותחים: 146 עברו החלפת מפרק ירך מלא, 139 החלפת מפרק ברך מלא, 18 ניתוח חוזר להחלפת מפרק ירך, 11 ניתוח חוזר להחלפת מפרק ברך ו- 17 ניתוח החלפת מפרק חלקית.
המטופלים חולקו לשלוש קבוצות בהתאם לטיפול התרופתי נוגד הקרישה שקיבלו:
1. מנותחים שלא קיבלו טיפול נוגד קרישת דם
2. מטופלים שקיבלו אספירין
3. מטופלים שקיבלו הפרין במשקל מולקולרי נמוך ( LMWH – weight heparin molecular- Low )
במרכז רפואי אחד הפרוטוקול הרפואי כלל מתן אספירין במינון של 150 מ"ג ליום כטיפול סטנדרטי למניעת פקקת ורידים פוסט ניתוחית. וחלק מהמנותחים טופלו ב- 40 מ"ג הפרין LMWH .
במרכז הרפואי השני הוחלט לא לתת טיפול נוגד קרישה למנותחים, למרות היותם בקבוצת סיכון להיווצרות פקקת ורידים.
התפלגות לפי סוג הטיפול:
מתוך כלל 327 המנותחים, 105 לא קיבלו טיפול נוגד קרישת דם (32%), 97 קיבלו אספירין (29.7%) ו- 125 קיבלו הפרין LMWH (38.2%).
יצוין כי אלה שקיבלו באופן קבוע טיפול ב- LMWH בשל סיכון מוגבר לפתח פקקת ורידים או תסחיף ריאות וכן אלה שקיבלו באופן קבוע טיפול נוגד קרישת דם בשל בעיה אחרת שאיננה קשורה בפקקת ורידים כגון בשל סיכון למחלות לב, הוצאו מהמחקר.
כמו כן כל החולים בשני המרכזים הרפואיים, קיבלו טיפול מכני למניעת פקקת ורידים בהתאם להעדפת המנתח: חבישת גרב לחץ או טיפול בעזרת מתקן המפעיל לחץ על הרגל.

תוצאות המחקר פורסמו באוגוסט 2017 במגזין הרפואי The Journal of Arthroplasty והן מצביעות על מספר ממצאים משמעיים ביחס לטיפול במנותחים אורתופדיים:
1. באף אחת מהקבוצות לא נרשם אירוע של תסחיף ריאות
2. 323 מנותחים לא פיתחו פקקת ורידים לאחר הניתוח. בסה"כ דווחו 3 מקרים של פקקת ורידים עמוקה ומקרה אחד של פקקת ורידים שטחית.

לא היו הבדלים משמעותיים בשכיחות לפקקת ורידים עמוקה בין הקבוצות, במהלך האשפוז או לאחר השחרור מבית החולים.
3. ריפוי הפצע הניתוחי – הערכת מצב הפצע הניתוחי בוצעה לכלל המטופלים על פי מדד Southampton Wound, 3 ימים לאחר הניתוח להחלפת המפרק, כעבור 5 ימים וכעבור 7 ימים או ביום השחרור מבית החולים.
מדד זה נבחר בשל העובדה שהוא כולל פרמטרים המצביעים על בעיה בריפוי פצע שהינם קלים לתצפית ומעקב, כגון: אדמומיות, אדמומיות בשילוב תסמינים נוספים אופייניים לדלקת, סוג ההפרשה בפצע הניתוחי: צלולה, עכורה או דמית.
החוקרים סיווגו את המנותחים לארבע תת-קבוצות לפי תמונת הפצע הניתוחי ומידת ההפרשה מהפצע:
1. הפרשה בנקודה אחת בלבד קטנה או שווה ל- 2 ס"מ
2. לאורך החתך הניתוחי – גדולה מ- 2 ס"מ
3. במידה גבוהה
4. הפרשה מהפצע הניתוחי שנמשכה מעל 3 ימים
בקבוצה שלא טופלה בנוגד קרישה, נרשם המספר הנמוך יותר של כל סוג שהוא של הפרשה מהפצע הניתוחי – 10.5%, בקבוצת אספירין – 29.5% ובקבוצה שטופלה בהפרין LMWH – 36.5%. התוצאות מצביעות על כך שהטיפול בהפרין LMWH , היווה גורם סיכון גבוה יותר להפרשה מהפצע הניתוחי ב- 4.92 והשימוש באספירין סיכון גבוה ב- 3.64 ביחס למטופלים שלא קיבלו כלל טיפול תרופתי למניעת פקקת ורידים. על סמך תוצאות אלה, משערים החוקרים כי טיפול בתרופה נוגדת קרישת דם לאחר ניתוח החלפת מפרק ירך או החלפת מפרק ברך, קשור בהעלאת כמות ומשך ההפרשה מהפצע הניתוחי. לכך יש השלכה על ריפוי הפצע הניתוחי היות שהפרשה ניכרת מהפצע הניתוחי מעלה את הסיכון לזיהום שטחי או עמוק בפצע הניתוחי.
לא נמצא כל הבדל משמעותי בהפרשה מהפצע ניתוחי בין המנותחים שעברו החלפת מפרק ירך מלא לבין אלו שעברו החלפת מפרק ברך מלא.
בכל המקרים בהם היתה הפרשה מהפצע הניתוחי, המנותחים נמצאו במעקב במהלך 24 חודשים לאחר הניתוח בכל הנוגע למידע רפואי שיכול להיות קשור לפקקת ורידים עמוקה או לתסחיף ריאות וכל מקרה של פקקת ורידים נבדק באמצעות מכשיר דולפר לבדיקת זרימת הדם בכלי הדם ברגל.
יצוין כי שימוש בנקז בפצע הניתוחי נעשה רק ע"י מנתח אחד בחלק מניתוחי החלפת מפרק ברך מלא ובכל המקרים הנקז הוסר כעבור 24 שעות. בסה"כ המנתח השתמש בנקז ב- 33 מקרים מתוך ניתוחי החלפת מפרק ברך מלא (24%) והתוצאות מראות כי השימוש בנקז לא הראה הבדל משמעותי במידת ההפרשה מהפצע הניתוחי (18% בהשוואה ל- 21.5% בניתוחים ללא נקז).

לסיכום
סיבוכים של פקקת ורידים בחולים אורתופדיים זוהו לפני הרבה שנים, כאשר ניתוחים אורתופדיים היו כרוכים באשפוזים ממושכים ועל כן היה מקובל לתת למנותחים אלה טיפול מניעתי באמצעות נוגדי קרישת דם. בשנים האחרונות מספר מחקרים מתעדים סיכון לסיבוכים ניתוחיים לאחר מתן טיפול מניעתי בנוגדי קרישה: הגברת הסיכון לדימום, היווצרות שטפי דם והפרשה ממושכת מהפצע הניתוחי אשר הוכחה כמעלה הן שיעורי פצע זיהומי שטחי והן שעורי פצע זיהומי עמוק. כמו כן מחקרים מראים כי השכיחות להתרחשות פקקת ורידים או תסחיף ריאתי לאחר ניתוח החלפת מפרק ירך בשיטות המתקדמות היא נמוכה מאד, בין השאר הודות לקיצור משך האשפוז ולאימוץ גישת השיקום המהיר. על כן המשמעות לנטילת נוגדי קרישה יורדת.

באשר להבדלים בין תרופות נוגדות קרישת דם, יש עדויות לכך שהשימוש בהפרין LMWH , קשור בעלייה בתמותה בשל סיבות כגון: היווצרות שטף דם, פקקת ורידים או מצב נדיר אך מסכן חיים של דימום כתוצאה מהיווצרות נוגדנים להפרין (תרומבוציטופניה) הגורם לירידה ברמת טסיות הדם האחראיות לקרישת הדם.

בנוגע לשימוש באספירין כטיפול מניעתי להיווצרות קרישי דם, מחקרים הוכיחו כי השימוש באספירין מפחית שכיחות לאוטם שריר הלב וסיכון לתמותה במהלך 90 יום לאחר הניתוח וגם מפחית סיכון לפקקת ורידים או תסחיף ריאות.
המסקנה היא כי למודל המשלב בין טיפול מניעתי באספירין לבין אי מתן טיפול מניעתי בנוגדי קרישת דם יש פרופיל בטיחות ויעילות גבוה יותר לעומת טיפול בהפרין LMWH . יחד עם זאת, הן לשימוש בהפרין LMWH והן לשימוש באספירין לאחר ניתוח החלפת מפרק ירך מלא או החלפת מפרק ברך מלא אין יתרון בהפחתת השכיחות להיווצרות פקקת ורידים בהשוואה לאי מתן טיפול תרופתי. יתרה מכך, הטיפול בנוגדי קרישה מעלה את הסיכון להפרשה מהפצע הניתוחי ולסיבוכים בפצע הניתוחי.

יש לקחת בחשבון כי עם השנים הפרקטיקה הניתוחית המתקדמת והטיפול לאחר הניתוח, הפחיתו את הסיכון להתפתחות פקקת ורידים בניתוחי החלפת מפרק. גישת השיקום המהיר, הכוללת בין השאר הקמת המנותח על רגליו מיד לאחר שפגה השפעת ההרדמה והליכה מבוקרת כבר ביום הניתוח, תורמת לכך שהמטופל איננו שוכב או יושב לזמן ממושך וברב המקרים משתחרר בתוך מקסימום 24 שעות. על כן הסיכון להיווצרות קרישי דם נמוכה מאד, עובדה שמייתרת עוד יותר את הצורך בתרופות "מדללות דם".

ד"ר ואדים בנקוביץ הוא מנהל היחידה להשתלות מפרקים במרכז הרפואי סורוקה ומייסד קבוצת יונתן – המרכז הישראלי לבריאות המפרק והגב